Que outras doenças podem assemelhar-se à psoríase?

 

A maior parte das vezes, o diagnóstico de psoríase é directo.

 

No entanto, um médico pode ter as suas dúvidas. As formas de condições cutâneas mais comuns a serem confundidas com a psoríase são:

 

Dermatose seborreica

Eczema
Parapsoríase

Pitiríase rosácea

Pitiríase rubra pilar
Líquen plano
Intertrigo bacteriano ou fúngico

Sífilis secundária

Vitiligo

Linfoma cutâneo

 

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Formas da psoríase que têm um diagnóstico difícil

 

 

 

 

Dermatose seborreica

 

Esta condição cutânea caracteriza-se por placas eritematosas-escamosas (vermelhas e escamosas) pouco demarcadas. Envolve principalmente a face (as dobras naso-labiais, a aba das narinas e a área entre as sobrancelhas) e o couro cabeludo frontal e parietal. As lesões são particularmente comuns no inverno. São frequentemente originadas pelo stress e provocam uma comichão moderada.

 

A presença de lesões psoriásicas em várias partes do corpo tornam o dignóstico mais fácil. No entanto, quando as lesões causadas por dermatose seborreica estão confinadas ao couro cabeludo, é difícil fazer diferenciá-la da psoríase do couro cabeludo, porque ambas as condições provocam descamação. Todavia, a descamação causada pela dermatose seborreica é mais oleosa do que a da psoríase.

 

Deve realçar-se que existem formas "sobrepostas" de dermatose seborreica e de psoríase. Por exemplo, um doente com psoríase pode desenvolver dermatose seborreica. O contrário também é possível; a psoríase pode surgir num doente com dermatose seborreica.


Nestas formas mistas, as lesões são habitualmente muito escamosas, cobrem todo o couro cabeludo e estendem-se para lá da linha do cabelo.

 

Os bebés também podem sofrer de dermatose seborreica. Neste caso, o couro cabeludo e as nádegas são particularmente afectadas.


A psoríase é rara nos recém-nascidos, mas algumas dermatoses seborreicas acabam por ser psoríase ou eczema.


O curso da condição cutânea nos meses que se seguem após as primeiras crises permitem a elaboram de um diagnóstico. Na dermatite seborreica, as lesões desaparecem gradualmente ao passo que na psoríase tendem a ser persistentes.

 

 

Eczema

 

O eczema é um distúrbio cutâneo muito comum, caracterizado por placas vermelhas cobertas por pequenas bolhas. Esta condição causa uma intensa comichão. As bolhas frequentemente segregam líquido, rebentando e formando pequenas crostas. A condição é muitas vezes causada por um factor externo, sendo então denominada eczema de contacto.

 

O eczema atópico (ou dermatite atópica) é uma condição sistémica e surge frequentemente nos primeiros meses de vida. Este eczema surge nos doentes atópicos (doentes que tendem a desenvolver muitas alergias), sendo frequentemente associado à asma e febre dos fenos. Existem uma predisposição genética em cada um de dois ou três casos. As placas vermelhas e escamosas situam-se principalmente nas dobras cutâneas e nas bochechas.

 

O facto das bolhas estarem presente no eczema permite distinguí-lo da psoríase. Para além disso, a topografia das lesões (face e dobras cutâneas) e a associação de outras condições (como a asma e a febre dos fenos) irá confirmar o diagnóstico de dermatite atópica.

 

O eczema numular, que é uma forma clínica de eczema que apresenta lesões em forma de moeda, pode por vezes ser confundido com psoríase numular.

 

A psoríase numular e o eczema numular apresentam ambos placas vermelhas pruriginosas (que provocam comichão) com o mesmo tamanho e forma de moeda. Se estas lesões estiverem associadas a lesões clássicas de eczema, não existe necessidade de um diagnóstico diferencial.


Se a dúvida persistir, a presença de bolhas segregantes irão confirmar o diagnóstico de eczema numular.

 

Por último, em alguns doentes as lesões do eczema aparecem por cima das suas lesões psoriásicas. Pode então diagnosticar-se psoríase eczematosa.

 

Neste caso, o dignóstico tende a ser mais difícil, porque a psoríase eczematosa pode incluir lesões segregantes e fissuras que podem ser confundidas por eczema.

 

Parapsoríase

 

Este termo é usado para os distúrbios cutâneos que se caracterizam por manchas e pápulas vermelhas e por descamação da pele.


Apesar destas dermatoses terem certas semelhanças com a psoríase, são condições clínicas distintas. Faz-se a distinção entre a parapsoríase gutata e a parapsoríase de placas.

 

A parapsoríase gutata é um distúrbio que se caracteriza por uma erupção de pápulas que se tornam escamosas. As lesões envolvem essencialmente o tronco e os membros inferiores e superiores. Após a descamação (queda das escamas), permanecem na pele as manchas pigmentadas. A causa desta condição, que surge mais frequentemente nos adultos jovens, é desconhecida.

A parapsoríase gutata crónica é por vezes difícil de diferenciar da psoríase gutata, apesar da parapsoríase ter lesões mais numerosas e mais extensas de uma tonalidade laranja acastanhada. O diagnóstico pode ser confirmado através da análise microscópica de uma amostra de tecido.

 

A parapsoríase em placas é uma condição crónica cutânea que representa um estado potencialmente pré-maligno da proliferação linfocítica (linfoma). Apresenta um grande número de placas escamosas no trono, braços e pernas. As placas podem ser pequenas ou grandes, medindo até 20 cm de diâmetro.

Existe um risco de progressão da psoríase atrófica de placas grandes para linfoma. Este tipo de parapsoríase raramente origina um problema de diagnóstico diferencial com a psoríase.

 

Pitiríase rosácea

 

A pitiríase rosácea, ou doença de Gibert, é uma dermatose que produz lesões vermelhas e escamosas que tende a desaparece no espaço de quatro a oito semanas. É provavelmente induzida por um vírus e afecta essencialmente as crianças e os adultos jovens.

 

A condição caracteriza-se por uma mancha oval que aparece no tronco. Esta mancha é mais pálida no centro e é seguida por uma erupção cutânea cor de rosa com pequenas escamas finas que cobre o corpo do pescoço aos joelhos. As lesões originam por vezes comichão.

 

Como as escamas são mais finas do que na psoríase e porque a condição tende a desaparecer espontaneamente em poucas semanas, é fácil diferenciá-la da psoríase.

 

Pitiríase rubra pilar

 

É uma condição cutânea muito rara que surge como hiperqueratose folicular (espessamento do estrato córneo da epiderme ao nível dos folículos pilosos) com escamas.

As lesões envolvem frequentemente as mãos e os pés. Tal como na psoríase, as unhas são frequentemente afectadas. A condição é crónica.

 

Na fase inicial desta condição, pode ser difícil distinguí-la da psoríase palmo-plantar. No entanto, na pitiríase rubra pilar, as lesões têm uma tonalidade salmão e a pele tem um aspecto pálido devido à hiperqueratose.

 

Líquen plano

 

O líquen plano é uma dermatose inflamatória rara, cuja causa é desconhecida. Apresenta-se sob a forma de pápulas cor de malva que são macias no topo. Estas pápulas têm vários milimetros de diâmetro e por vezes estão cobertas por estrias esbranquiçadas.

 

As lesões localizam-se essencialmente na parte interior do pulso, no antebraço e perna, mas também pode envolver a parte inferior das costas e outras partes do corpo, como as mãos, pés e unhas.

 

Num em cada três casos, as membranas mucosas são afectas (por ex.: a boca e as membranas mucosas genitais).

O fenómeno de Koebner (isto é, o aparecimento de uma lesão após um trauma) também está presente no líquen plano, tal como na psoríase. Determinadas formas clínicas de líquen plano são difíceis de diferenciar da psoríase.

  • O líquen plano palmo-plantar pode assemelhar-se a psoríase palmo-plantar, particularmente quando estão presentes lesões vermelhas e escamosas.
  • O líquen plano ungueal raramente é confundido com psoríase das unhas. No entanto, em alguns casos atípicos, a hiperqueratose (espessamento da unha) e a onicosquise (descolamento total do sabugo) estão presentes assemelhando-se muito à psoríase.
  • O líquen plano oral caracteriza-se por lesões esbranquiçadas e raramente é confundido por psoríase.
  • O líquen plano genital pode causar problemas de diagnóstico. Como as lesões psoriásicas não tendem a ser escamosas nesta parte do corpo, podendo dificultar a distinção relativamente às lesões do líquen plano.

 

Intertrigo bacteriano ou fúngico

 

O intertrigo é uma condição inflamatória que afecta as dobras cutâneas. Resulta da fricção entre as superfícies cutâneas, sendo esta condição particularmente comum nos doentes obesos e nos bebés. Uma área isolada de intertrigo pode ter várias causas, como o eczema, candida cutânea, dermatofitia (uma infecção causada por dermatófitos, um tipo de fungo) e infecções bacterianas.

 

O intertrigo por candida surge no mesmo tipo de dobras cutâneas que as lesões da psoríase inversa. Esta condição é por vezes difícil de diferenciar da psoríase flexural não diagnosticada, porque as lesões são muito semelhantes. Contrariamente às lesões nas outras partes do corpo, as lesões da psoríase flexural são apenas ligeiramente escamosas, o que complica o diagnóstico diferencial.

 

Quando se sabe que a psoríase está presente mas as lesões estão confinadas às dobras cutâneas, o diagnóstico pode ser difícil. A presença de lesões psoriásicas noutras partes do corpo (em particular nas unhas e no couro cabeludo) deve excluir quaisquer dúvidas.

 

Uma análise micológica irá permitir a determinação do diagnóstico de intertrigo por candida ou dermatófitos. À semelhança, uma análise bacteriana irá confirmar se as lesões são causadas por bactérias. No entanto, a psoríase inversa pode ser super-infectada por bactérias, o que complica o problema.

 

Os dermatologistas devem considerar a psoríase como uma possibilidade quando confrontados com qualquer intertrigo crónico, especialmente quando os antibióticos, os antifúngicos e os antissépticos não são eficazes.

 

Sífilis secundária

 

A sífilis secundária (1) é justificadamente apelidada de "a grande fingidora" ("the great pretender"). É uma doença infecciosa com vários sintomas possíveis que habitualmente colocam  problemas de diagnóstico diferencial.
É causada pelo Treponema pallidum, sendo essencialmente transmitida através das relações sexuais.
A sífilis desenvolve-se em várias fases: há um período de incubação, seguido pelas fases primária, secundária e terciária.

 

Pode ser confundida com a psoríase durante a segunda fase. Os doentes com sífilis apresentam uma erupção cutânea com pontos vermelhos redondos ou ovais no tronco.

 

Esta erupção inicial é secundada por lesões vermelho escuro ou acastanhadas que têm vários centímetros de diâmetro. Estas lesões sifílicas papulares são frequentemente escamosas e assemelham-se às da psoríase gutata, que também são fortemente eruptivas. As lesões podem surgir em qualquer parte do corpo, sendo particularmente comuns nas áreas palmo-plantares. No entanto, quando as lesões são apalpadas através das luvas sente-se uma cerca firmeza e infiltração na pele, o que não acontece na psoríase.

 

O surgimento de uma chaga (uma única lesão, geralmente na área genital) dois meses antes da erupção e uma serologia positiva de treponema (o Treponema Pallidum é o agente causador da sífilis) conduz o diagnóstico para a sífilis.

 

Vitiligo

 

Esta condição cutânea causa a perda de pigmentação da pele e produz manchas brancas macias, cujas extremidades apresentam-se muito pigmentadas.

 

A condição tem várias causas e envolve factores genéticos e imunológicos. Os stress psicológico também pode ser um factor de desencadeamento do seu aparecimento inicial e das subsequentes crises. Tal como na psoríase, o fenómeno de Koebner (este é o nome atribuído ao fenómeno através do qual uma lesão aparece numa área de pele que foi traumatizada) também tem o seu papel.

 

Quando a psoríase está em remissão, as lesões que tiveram remissão apresentam uma perda residual de pigmentação na forma de manchas brancas. Esta perda de pigmentação é por vezes exacerbada pelos corticosteróides tópicos. É durante a fase de remissão que a psoríase pode por vezes ser confundida por vitiligo. No entanto, existem diferenças. Na psoríase, nem todas as lesões apresentam falta de pigmentação, com as manchas vermelhas a surgirem antes da ausência de pigmentação.

 

Linfoma cutâneo

 

Este termo é utilizado para cobrir várias manifestações cutâneas de cancro dos glóbulos brancos, a proliferação de células anormais na pele. É observado com maior frequência nos cancros dos linfócitos (leucemia e linfoma). A micose fungóide é a forma mais típica do linfoma cutâneo.

 

Algumas formas de psoríase têm um diagnóstico mais problemático

 

Psoríase palmo-plantar

Lesões psoriásicas isoladas nas mãos e pés que causam muitas vezes problemas de diagnóstico. Apesar do queratoderma palmo-plantar (pele muito espessa na plantas dos pés e nas palmas das mãos) ser um sinal clínico da psoríase, pode ser causado por outras condições cutâneas como o eczema, o líquen plano, dermatofisia e pitiríase rubra pilar. Como resultado, a elaboração do diagnóstico nem sempre é absolutamente directa.

 

Psoríase das unhas

O esfarelamento das unhas é muito característico da psoríase das unhas, raramente estando presente noutras condições cutâneas como a alopécia areata, eczema ou líquen plano. No entanto, a psoríase das unhas é por vezes confundida com infecções causadas por dermatófitos (fungos parasitas) sob a forma de onicosquise (descolamento total da unha do seu sabugo), que pode ser observada em ambas as condições.
Como a psoríase das unhas pode ser infectada por dermatófitos, uma análise micológica é normalmente útil, porque a infecção irá precisar de tratamento específico.

 

Psoríase eritrodérmica

O eritroderma é um distúrbio cutâneo em que vastas áreas de pele ficam vermelhas e inflamadas. As lesões apresentam-se normalmente cobertas por escamas.

A psoríase é a principal causa de eritroderma. No entanto, o eritroderma pode ser causado por outras condições, como o eczema, o linfoma e, menos frequentemente, por pitiríase rubra pilar. Determinados medicamentos podem originar eritroderma (a que se denomina toxidermia).

 

Artrite psoriásica

A forma periférica da artrite psoriásica é muitas vezes difícil de diferenciar da poliartrite reumatóide. A poliartrite reumatóide é uma artrite inflamatória crónica que afecta as articulações das mãos e pulsos. É muito dolorosa, com recidivas e remissões, levando a uma deterioração geral da saúde. Os sintomas da poliartrite psoriásica são muito similares, mas existem sinais clínicos que permitem distinguir as duas condições. Na poliartrite reumatóide, as articulações são afectadas simetricamente e as articulações interfalângicas distais (as articulações das extremidades dos dedos) tendem a não estar envolvias, o que não é o caso na artrite psoriásica.

 

A forma central da artrite psoriásica assemelha-se frequentemente à espondilite anquilosante.

 

A espondilite anquilosante é uma artrite inflamatória crónica que envolve a coluna vertebral e as articulações sacro-ilíacas. A condição tende a ter recidivas e remissões.

O diagnóstico diferencial da artrite psoriásica é particularmente difícil quando não existem lesões psoriásicas noutras partes do corpo.

 

Referências:

· Psoriasis, de la clinique à la thérapeutique, edited by Jean Thivolet and Jean-François Nicolas, published by John Libbey Eurotext Ltd.

· Psoriasis, edited by Louis Dubertret, published by ISED, in collaboration with Leo Laboratories.

Os nossos agradecimentos ao Professor Jean-Jacques Guilhou, Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Santo Elói, em Montpellier

 
 
Referência:
1) Dubertret, Psoriasis (Chapter 34), 1994

 

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